Inschrijven

Momentaal zijn wij geopend voor nieuwe patienten, wonende in Schijndel of directe omgeving.

Vul het onderstaande inschrijfformulier zo volledig mogelijk  in.

Aan uw huidige huisarts  geeft u door dat uw medische  gegevens overgezet mogen worden.

Indien  u een kennismakingsafspraak zou willen kunt u contact opnemen met de praktijk.

- -

- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Wie kunnen we waarschuwen bij nood?


Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiëntenportaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?